各区、县（市）卫生健康局（社会发展局），各市属（市管）医疗机构：

为做好杭州市第四周期医院等级评审工作，根据《浙江省医院评审办法》（浙卫发〔2019〕54号）和浙江省第四周期医院等级评审工作安排，我委结合实际，制定了《杭州市第四周期医院评审实施方案》。现印发给你们，请认真组织实施。

杭州市卫生健康委员会

2022年7月19日

杭州市第四周期医院评审实施方案

为加强本市医疗机构管理，提升医疗机构综合水平，进一步做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《浙江省医院评审办法》（浙卫发〔2019〕54号）和浙江省第四周期医院等级评审工作安排，结合杭州市实际，制订本方案。

一、工作目标

以医院评审为抓手，进一步健全我市医疗服务体系，优化医疗资源布局，提升医疗资源利用效率。充分发挥医院评审的导向和激励作用，引导各级医院落实功能定位，强化日常质量管理，完善运行机制，提高管理效能，围绕医疗质量安全内涵推进体系机制建设，健全现代医院管理制度，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、评审范围

（一）评审对象

杭州市范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各类各级医院均应当遵照本实施方案参加评审。资源重组后实施人、财、物一体化管理、同一法人的院区或分支机构，应作为总院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。

（二）评审周期

医院评审以5年为一个评审周期，实行动态管理。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审；医院设置级别或类别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。提交申请后半年内主管部门完成评审。

医院在取得《医疗机构执业许可证》前3年内，按照建设级别的最低等级，经卫生健康行政部门评估认定管理等级。期间应参照对应等级医院管理要求开展日常诊疗、管理活动，参加省（市、辖区）质控检查、各类飞行检查等，并开展医疗质量持续改进活动。

医院在评审周期内未申请评审的，经辖区卫生健康行政部门书面形式提醒仍不申请的，视为放弃评审申请，由执业登记机关认定为未定级医院。

三、组织机构

（一）领导小组

组建杭州市第四周期医院评审工作领导小组，负责总体协调、指导医院评审工作，确保评审工作规范、有序开展，下设3个评审办公室。第一办公室设在医政医管与药物政策处，负责综合、专科医院的评审；第二办公室设在中医处，负责中医、中西医结合和中医专科医院的评审；第三办公室设在基层卫生与妇幼保健处，负责妇幼保健机构的评审。评审办公室负责组织开展医院等级评审的各项具体工作，制定医院等级评审相关制度、工作计划，组建评审专家库，组织开展等级医院有关培训、技术咨询和指导。

（二）评审专家委员会

组建医院评审专家委员会，在医院评审领导小组的领导下开展工作，负责对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，根据评审工作安排和部署，开展医院评审工作并提出评审结论建议。评审专家委员会委员原则上每5年聘任一次，行政管理部门在职公务员不得在评委会中任职、兼职。

（三）评审员专家库

组建医院评审员专家库，专家库由医院管理、医疗、护理、医技、院感、药事、财务、后勤、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成，实行动态管理、适时更新。

四、评审程序

（一）评审标准

根据《浙江省综合医院等级评审标准（2019版）》《浙江省中医医院中西医结合医院等级评审标准（2021版）》《浙江省妇幼保健院妇产科医院儿童医院等级评审标准（2019版）》及其他各类专科医院评审标准开展评审工作。

（二）预评估

医疗机构在申报医院等级评审（含三级医院复评）前，需提交医院等级评审预评估申请，并提供预评估材料。市属（市管）医院由医院直接提交至市评审办公室，区、县级医院经辖区卫生健康局审核同意后提交至市评审办公室。

1.预评估内容。（1）一类否决指标、二类准入指标；（2）国家公立医院绩效考核指标、民营医院病案首页质量评价指标、浙江省医疗质量核心指标和医院（DRG）质量绩效分析报告；（3）评审前两年省（市、辖区）质控中心检查、考核结果，不定期重点检查、飞行检查、日常质控考核结果等；（4）医院自评报告。

2.预评估方式。评审办公室将组织专家进行预评估，结合“浙江省卫生监督综合管理系统”“浙江省综合管理监测平台”“杭州市医疗服务综合监管平台”中的数据信息，审查依法执业、行政处罚情况，评估一类否决指标、二类准入指标、国家公立医院绩效考核指标、民营医院病案首页质量评价指标等达标情况。结合专业质控指标，对医院门诊管理、急诊医学、院内感染管理、药事管理、临床检验、临床放射、麻醉等7个专业进行重点质控检查，检查结果作为预评估内容，预评估申请前3个月内已接受过省、市质控检查的专业，可以免查。

预评估不通过的医院将暂缓评审，至少3个月后方可再提交预评估申请。对于评审前2年参加省（市、区、县）质控中心检查的重点专业出现2次及以上检查不合格的，将暂缓评审并开展内部整改，整改合格后方可再次提交预评估申请。

（三）现场评审

通过预评估的医院，可正式提交医院等级评审申请。

1.三级医院和首次申报二级甲等医院。由市卫生健康委向省卫生健康委提交医院等级评审申请，医院提交评审前自评材料，由省卫生健康委负责组织现场评审。

2.二级乙等医院和二级甲等复评医院。市属（市管）医院由医院直接提交评审申请至市评审办公室，区、县级医院由辖区卫生健康局提交至市评审办公室。评审办公室将在现场评审2个星期前通知被评单位，并下发具体现场评审工作方案。现场评审时间为期5天，由专家评审前工作会、现场评审启动会、现场实地评审、评审反馈会等组成。评审结束后，由评审专家委员会形成评审工作报告，报市评审工作领导小组。

（四）评审结论

市评审工作领导小组根据评审专家委员会提交的评审工作报告作出评审结论，分为合格和不合格。对评审结论为“不合格”的医院，由市卫生健康委下达整改通知书，给予6个月整改期。医院应于整改期满后及时向评审办公室申请再次评审，再次评审结论不合格的，由其执业登记的卫生健康行政部门根据评审具体情况，降低或者撤销医院等级。整改期满未提交评审申请的医院，按未申请评审处理。

评审结论通过市卫生健康委官网向社会公示7天，公示结果无异议或异议不影响评审结论的，正式发文予以确认，并核发等级证书。同时报省卫生健康委备案，并向社会公告，接受社会监督。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各辖区卫生健康局、各级各类医院要高度重视医院等级评审工作，切实加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审工作领导小组，指定专门人员负责医院评审工作，深刻理解评审标准，认真梳理评审内容，全面做好评审筹备工作。

（二）严格评审质量。各医院要以医院等级评审标准为指引，重视日常监测数据管理，减少“突击式”迎评行为，倡导“常态化”日常监管。定期梳理医疗质量相关问题，分析评估医疗质量现状，持续改进医疗质量。认真做好相关平台数据信息填报工作，做好“杭州市医疗服务综合监管平台”数据对接，及时、准确、规范上传病案首页、绩效考核指标等信息。

（三）加强监督管理。市卫生健康委将加强对医院评审工作的组织领导与监督管理工作，对评审组织、评审人员组成、评审程序、纪律执行等方面严格审查和监督，确保医院评审工作的公正公平。各辖区卫生健康局要加强辖区医院等级评审的监督指导，坚决杜绝违反评审纪律、弄虚作假等现象发生，确保扎实推进医院评审各项工作。